Онлайн по всьому світу.
Очно — у Києві
Очно — у Києві
Біполярний афективний розлад
Наталія Біченко
Симптоми, механізми та психотерапевтичний підхід
Людина, що живе з біполярним афективним розладом, нерідко описує своє внутрішнє життя через образ маятника, який розгойдується самостійно, без її волі. Підйоми, що здаються творчою силою або природною енергією, змінюються провалами, з яких неможливо вибратися власними зусиллями. Між цими полюсами стан часто заповнює тривога, дратівливість, відчуття нестабільності, яке отруює стосунки, роботу й уявлення про себе.
Складність цього стану полягає не лише в інтенсивності симптомів, а й у тому, що обидві фази, і депресивна, і маніакальна чи гіпоманіакальна, можуть переживатися як «власне Я», а не як прояви розладу. Депресія інтерпретується як реалістичний погляд на світ, підйом - як нарешті «справжнє» функціонування. Це суттєво затримує звернення по допомогу та ускладнює діагностику.
Ця стаття написана з позицій психоаналітичної психотерапії та клінічної практики роботи з афективними розладами. Мета не замінити психіатричну оцінку, а надати концептуальне розуміння того, що відбувається у психіці при БАР: які несвідомі процеси задіяні, яким чином формується симптом і в чому полягає терапевтична робота з цим станом.
Складність цього стану полягає не лише в інтенсивності симптомів, а й у тому, що обидві фази, і депресивна, і маніакальна чи гіпоманіакальна, можуть переживатися як «власне Я», а не як прояви розладу. Депресія інтерпретується як реалістичний погляд на світ, підйом - як нарешті «справжнє» функціонування. Це суттєво затримує звернення по допомогу та ускладнює діагностику.
Ця стаття написана з позицій психоаналітичної психотерапії та клінічної практики роботи з афективними розладами. Мета не замінити психіатричну оцінку, а надати концептуальне розуміння того, що відбувається у психіці при БАР: які несвідомі процеси задіяні, яким чином формується симптом і в чому полягає терапевтична робота з цим станом.
Що таке біполярний афективний розлад
Біполярний афективний розлад (БАР) - це хронічний розлад настрою, при якому людина переживає повторювані епізоди протилежних за полярністю афективних станів: депресії та манії або гіпоманії, іноді зі змішаними епізодами, де обидва полюси співіснують одночасно.
Відповідно до чинних класифікацій (МКХ-11, DSM-5), виділяють БАР I типу (з повними маніакальними епізодами), БАР II типу (з гіпоманією та депресією), а також циклотимічний розлад - форму зі значно меншою амплітудою коливань, але такою ж хронічністю.
Важливо відмежувати БАР від інших станів, з якими його часто плутають:
Відповідно до чинних класифікацій (МКХ-11, DSM-5), виділяють БАР I типу (з повними маніакальними епізодами), БАР II типу (з гіпоманією та депресією), а також циклотимічний розлад - форму зі значно меншою амплітудою коливань, але такою ж хронічністю.
Важливо відмежувати БАР від інших станів, з якими його часто плутають:
- Рекурентна депресіяНе має маніакальної або гіпоманіакальної фази; у деяких випадках БАР роками діагностується саме так, оскільки пацієнти рідше звертаються по допомогу під час підйомів.
- Межовий розлад особистостіТакож характеризується нестабільністю настрою, але афективні коливання там пов’язані переважно з міжособистісним контекстом, а не з автономними біологічними циклами.
- Нарцисична патологіяМоже маскуватися під гіпоманіакальні стани: грандіозність, зниження потреби у сні, прискорена діяльність.
З психоаналітичної точки зору, БАР розглядається не лише як нейробіологічна реальність, а й як організація психічного функціонування, що несе в собі специфічні об’єктні відносини, захисні операції та конфліктну динаміку.
Карл Абрагам ще на початку ХХ ст. описував маніакально-депресивний психоз через призму амбівалентності до об’єкта та захисної структури манії як втечі від втрати.
Карл Абрагам ще на початку ХХ ст. описував маніакально-депресивний психоз через призму амбівалентності до об’єкта та захисної структури манії як втечі від втрати.
Причини та механізми
Нейробіологічний субстрат і психічний вимір
БАР має виражений генетичний компонент: успадковуваність оцінюється приблизно в 60–80%. Проте генетична схильність не є детерміністичною, реалізація розладу відбувається у взаємодії з психічним середовищем, особливо раннім.
Ранні об’єктні відносини
У психоаналітичній теорії особлива увага приділяється тому, як ранній досвід стосунків із первинними об’єктами (здебільшого батьками) формує психічну організацію дитини. При БАР нерідко виявляється:
- Нестабільний первинний об’єктБатько або мати, що чергують емоційну доступність і відстороненість. Дитина не може сформувати сталу внутрішню репрезентацію, яка б давала опору.
- Рання амбівалентністьНеможливість інтегрувати любов і агресію до одного об’єкта. Клейнівське розуміння депресивної позиції тут особливо значиме: якщо вона не досягається, психіка залишається у параноїдно-шизоїдній організації з розщепленням.
- Інтерналізований об’єкт, що переслідуєВ депресивній фазі знаходить своє вираження як внутрішнє звинувачення, самознецінення, відчуття непоправності.
Захисні механізми
Манія у психоаналітичній перспективі розглядається як захист від депресивного болю, пов’язаного з усвідомленням залежності від об’єкта та страху його втрати. Тріумф над об’єктом, заперечення і всемогутній контроль - ці три механізми, описані Мелані Кляйн як ядро маніакального захисту.
Заперечення (denial) у маніакальній фазі проявляється не лише у настрої, а й у когніції: людина відкидає ризики, обмеження та реальність власних можливостей. Це не усвідомлений вибір, це функціонування психічного апарату.
Заперечення (denial) у маніакальній фазі проявляється не лише у настрої, а й у когніції: людина відкидає ризики, обмеження та реальність власних можливостей. Це не усвідомлений вибір, це функціонування психічного апарату.
Повторювані патерни
Цикл БАР, особливо в нелікованому або недостатньо лікованому стані, має тенденцію до самопідтримання. Маніакальні рішення (надмірні витрати, нові стосунки, залишення роботи) продукують реальні втрати, що живлять наступну депресивну хвилю.
Соціальна ізоляція під час депресії позбавляє регулюючих міжособистісних стосунків. Так формується патологічне коло.
Соціальна ізоляція під час депресії позбавляє регулюючих міжособистісних стосунків. Так формується патологічне коло.
Як проявляється біполярний афективний розлад
Особливо клінічно значущі змішані епізоди, при яких симптоми обох полюсів присутні одночасно: збуджена депресія або дисфорична манія.
Саме ці стани асоційовані з найвищим ризиком для безпеки людини.
Саме ці стани асоційовані з найвищим ризиком для безпеки людини.
Чому симптом повторюється
Механізм закріплення
Один із найважчих для розуміння аспектів БАР - це те, що навіть маючи розуміння своєї динаміки, людина не може свідомою волею зупинити цикл. Симптом функціонує на рівнях, недоступних рефлексії.
У психоаналітичній моделі повторення пов’язане з компульсією до повторення (Freud, 1920) - несвідомою тенденцією відтворювати ранні патерни стосунків і конфлікти не для того, щоб їх вирішити, а тому що психічний апарат не має іншого доступного способу їх переробки.
У психоаналітичній моделі повторення пов’язане з компульсією до повторення (Freud, 1920) - несвідомою тенденцією відтворювати ранні патерни стосунків і конфлікти не для того, щоб їх вирішити, а тому що психічний апарат не має іншого доступного способу їх переробки.
Вторинна вигода
Симптоматика, навіть болісна, нерідко несе в собі вторинну вигоду, що не усвідомлюється:
- Маніакальна фаза дає тимчасове відчуття всемогутності, зникнення болю, відчуття «нарешті живу». Це переживання настільки разюче відрізняється від депресивної анестезії, що може неусвідомлено зберігатися як бажане.
- Депресивна фаза може підтримуватися через несвідомий самопокарання, заборону на задоволення або як спосіб отримати увагу та турботу, яка в іншому стані недоступна.
Неможливість саморегуляції
Афективна регуляція - здатність модулювати інтенсивність переживань - формується у ранніх діадних стосунках. При БАР вона порушена на функціональному рівні: людина не просто «не вміє» регулюватися, вона не має доступу до внутрішнього регулюючого об’єкта, який у нормальному розвитку інтерналізується з досвіду достатньо доброго материнства (Winnicott).
Саме тому поради «займіться спортом», «нормалізуйте сон», «мисліть позитивно» не лише недостатні, а й нерідко посилюють відчуття власної неспроможності у людини з БАР.
Саме тому поради «займіться спортом», «нормалізуйте сон», «мисліть позитивно» не лише недостатні, а й нерідко посилюють відчуття власної неспроможності у людини з БАР.
Підходи до терапії при біполярному афективному розладі
Психіатрична складова як необхідна умова
Психотерапія при БАР не замінює психіатричний супровід та медикаментозну підтримку. Стабілізатори настрою (літій, вальпроати, атипові антипсихотики) є основою лікування, яка зменшує амплітуду та частоту епізодів. Без медикаментозної стабілізації психотерапевтична робота може бути суттєво обмежена або навіть контрпродуктивна в гострих фазах.
Якщо у людини виявляються симптоми манії з психотичними ознаками, змішані епізоди з імпульсивністю або виражена суїцидальність - це показання до консультації психіатра та оцінки необхідності госпіталізації.
Психотерапевт у таких ситуаціях діє в координації з психіатром, а не замість нього.
Якщо у людини виявляються симптоми манії з психотичними ознаками, змішані епізоди з імпульсивністю або виражена суїцидальність - це показання до консультації психіатра та оцінки необхідності госпіталізації.
Психотерапевт у таких ситуаціях діє в координації з психіатром, а не замість нього.
Психоаналітична перспектива
Психоаналітична психотерапія при БАР зосереджена не на симптомі як такому, а на тому, яку психічну функцію він виконує, яка особистісна організація лежить в основі циклічності, і як терапевтичні стосунки можуть стати простором для інтерналізації нового досвіду.
Ключові напрямки роботи:
- Опрацювання амбівалентності.Людина з БАР часто перебуває у нездатності утримувати суперечливі почуття до одного об’єкта. Терапевтичний процес поступово створює умови, у яких стає можливим контакт із депресивною позицією - не як руйнацією, а як психічним зростанням.
- Дослідження маніакального захисту.Замість того, щоб патологізувати підйоми, терапія досліджує, від якого болю вони захищають і чи може цей біль знайти інший шлях - через слова, розуміння, а не через симптом.
- Стабілізація через стосунки.Регулярність, передбачуваність і надійність терапевтичної рамки самі по собі є терапевтичними факторами для людини, якій ранній досвід не дав стабільного об’єкта.
- Опрацювання переносу.У терапевтичних стосунках актуалізуються ранні об’єктні патерни - ідеалізація терапевта під час гіпоманії, знецінення під час депресії. Ця динаміка, якщо терапевт здатен її витримати та опрацювати, стає матеріалом для розуміння.
- Відмінність від короткострокових підходів.КПТ-протоколи та психоедукація мають доведену ефективність для підвищення комплаєнсу та розпізнавання продромів. Проте вони орієнтовані переважно на поведінковий рівень і когнітивні патерни.
Психоаналітична робота глибша й довша. Вона не ставить за мету навчити людину «правильно реагувати», а передбачає структурні зміни в організації психічного апарату. Ця відмінність важлива: при тяжкій патології особистості, яка нерідко супроводжує БАР, поверхневі підходи дають тимчасовий ефект. - Орієнтовна тривалість.Психоаналітична психотерапія при БАР - це тривала робота. Перший рік, як правило, зосереджений на стабілізації, побудові терапевтичного альянсу та психоедукативному розумінні власної динаміки. Глибше опрацювання особистісної структури відбувається у середньо- та довгостроковій перспективі, від двох до кількох років регулярних сесій.
Швидкий результат у роботі з БАР - не реалістична мета. Проте систематична психотерапевтична робота суттєво покращує якість міжепізодного функціонування, знижує ризик рецидивів і допомагає людині жити з розладом, а не всупереч йому.
Коли варто звернутися до психотерапевта
Звернення до спеціаліста є виправданим, коли:
- Перепади настрою тривають тижнями і виходять за межі ситуативних реакцій
- Після депресивних або піднесених епізодів є відчутні соціальні, фінансові або стосункові наслідки
- Людина помічає закономірний цикл підйому-спаду, який повторюється роками
- Депресивні епізоди супроводжуються думками про небажання жити або відчуттям безвиході
- Є підозра на БАР у близької людини, чия поведінка різко і непередбачувано змінюється
- Поточне медикаментозне лікування є, але без психотерапевтичної підтримки людина не розуміє своєї динаміки і не може запобігати тригерам
Ознаки хроніфікації, що потребують невідкладнішого реагування: часті рецидиви (більше двох-трьох на рік), скорочення міжепізодних інтервалів, погіршення когнітивних функцій у міжфазовий період, зниження комплаєнсу до лікування.
Якщо ви хочете краще зрозуміти власну афективну динаміку та попередньо оцінити симптоматику, розгляньте можливість пройти скринінг біполярного спектра:
Це валідований інструмент, що використовується у клінічній практиці для первинної оцінки. Важливо: результати тесту не є діагнозом, а лише орієнтиром для подальшої консультації з фахівцем.
Якщо ви хочете краще зрозуміти власну афективну динаміку та попередньо оцінити симптоматику, розгляньте можливість пройти скринінг біполярного спектра:
Тест MDQ (Mood Disorder Questionnaire)
Це валідований інструмент, що використовується у клінічній практиці для первинної оцінки. Важливо: результати тесту не є діагнозом, а лише орієнтиром для подальшої консультації з фахівцем.
FAQ
На сьогодні БАР розглядається як хронічний розлад, що потребує довгострокового ведення, а не одноразового лікування. Мета терапії - стійка ремісія, зниження частоти та тяжкості епізодів, збереження якості життя.
Частина людей досягає тривалих стабільних періодів, проте повне «зникнення» розладу - виняток, а не очікувана норма. Це не привід для відчаю: сучасне поєднання фармакотерапії та психотерапії дає реальний результат.
Частина людей досягає тривалих стабільних періодів, проте повне «зникнення» розладу - виняток, а не очікувана норма. Це не привід для відчаю: сучасне поєднання фармакотерапії та психотерапії дає реальний результат.
БАР I передбачає наявність хоча б одного повного маніакального епізоду, з порушенням соціального функціонування, іноді з психотичними ознаками.
БАР II - це чергування гіпоманії (менш тяжкого підйому, що не порушує реальності) та депресивних епізодів. БАР II нерідко пізніше діагностується, оскільки гіпоманія може сприйматися як продуктивний стан.
БАР II - це чергування гіпоманії (менш тяжкого підйому, що не порушує реальності) та депресивних епізодів. БАР II нерідко пізніше діагностується, оскільки гіпоманія може сприйматися як продуктивний стан.
Генетична схильність до БАР - одна з найвищих серед психічних розладів: ризик для першого ступеня родичів становить 5–10 разів вище порівняно із загальною популяцією. Проте генетична схильність не означає неминучості. Середовищні фактори, якість ранніх стосунків і своєчасна допомога суттєво впливають на реалізацію цієї схильності.
Показання для госпіталізації: гострий маніакальний епізод з психотичними симптомами або вираженою агресивністю; важка депресія з суїцидальними намірами або планами; стани, при яких людина не здатна самостійно підтримувати безпеку.
У таких випадках психіатрична госпіталізація є пріоритетом, а психотерапія відновлюється після стабілізації.
У таких випадках психіатрична госпіталізація є пріоритетом, а психотерапія відновлюється після стабілізації.
У гострому маніакальному або тяжкому депресивному епізоді глибока психотерапевтична робота, як правило, неможлива й недоцільна. У цей час важливі стабілізація, підтримка, медикаментозна корекція.
Психотерапія відновлюється в міжфазовий період або у форматі підтримуючих зустрічей з обмеженою глибиною занурення.
Психотерапія відновлюється в міжфазовий період або у форматі підтримуючих зустрічей з обмеженою глибиною занурення.
Вони не конкурують, вони вирішують різні завдання та доповнюють. Медикаменти знижують біологічну амплітуду розладу; психотерапія допомагає зрозуміти несвідому динаміку, зміцнити особистісні ресурси та поліпшити якість стосунків.
Дослідження підтверджують, що поєднаний підхід дає кращі результати, ніж кожен метод окремо.
Дослідження підтверджують, що поєднаний підхід дає кращі результати, ніж кожен метод окремо.
Ключові ознаки: автономність від зовнішніх подій (епізод розгортається «сам по собі» або непропорційно тригеру), тривалість (депресивний епізод від двох тижнів, маніакальний від тижня), чіткі зміни у функціонуванні (сон, активність, когніція).
Стрес і ситуативні реакції зазвичай відповідають контексту й минають разом із ним. При сумнівах консультація з психіатром або клінічним психологом є правильним кроком.
Стрес і ситуативні реакції зазвичай відповідають контексту й минають разом із ним. При сумнівах консультація з психіатром або клінічним психологом є правильним кроком.
Усі матеріали цього сайту підготовлені практикуючим психоаналітичним психотерапевтом і мають інформаційний характер. Вони не є медичним діагнозом і не замінюють консультацію лікаря-психіатра. Конфіденційність у терапевтичних стосунках є базовим етичним принципом.
Якщо ви впізнаєте в описаному щось своє - це можливість зробити усвідомлений крок. Психоаналітична психотерапія це простір для серйозної, чесної роботи з тим, що відбувається всередині.