Биполярное аффективное расстройство

Человек, живущий с биполярным аффективным расстройством, нередко описывает свою внутреннюю жизнь через образ раскачивающегося самостоятельно маятника, без его воли. Подъемы, кажущиеся творческой силой или природной энергией, сменяются провалами, из которых невозможно выбраться собственными усилиями. Между этими полюсами человека часто заполняет тревога, раздражительность, ощущение нестабильности, отравляющее отношения, работу и представление о себе.

Сложность этого состояния заключается не только в интенсивности симптомов, но и в том, что обе фазы, и депрессивная, и маниакальная или гипоманиакальная, могут переживаться как собственное Я, а не как проявления расстройства. Депрессия интерпретируется как реалистичный взгляд на мир, подъем – как наконец-то «настоящее» функционирование. Это существенно задерживает обращение за помощью и усложняет диагностику.

Эта статья написана с позиций психоаналитической психотерапии и клинической практики работы с аффективными расстройствами. Цель не заменить психиатрическую оценку, а предоставить концептуальное понимание происходящего в психике при БАР: какие бессознательные процессы задействованы, каким образом формируется симптом и в чем заключается терапевтическая работа с этим состоянием.

Биполярное аффективное расстройство (БАР) – это хроническое расстройство настроения, при котором человек переживает повторяющиеся эпизоды противоположных по полярности аффективных состояний: депрессии и мании или гипомании, иногда со смешанными эпизодами, где оба полюса сосуществуют одновременно.

Согласно действующим классификациям (МКБ-11, DSM-5), выделяют БАР I типа (с полными маниакальными эпизодами), БАР II типа (с гипоманией и депрессией), а также циклотимическое расстройство - форму со значительно меньшей амплитудой колебаний, но такой же хроничностью.

Важно отграничить БАР от других состояний, с которыми его часто путают:

С психоаналитической точки зрения БАР рассматривается не только как нейробиологическая реальность, но и как организация психического функционирования, несущая в себе специфические объектные отношения, защитные операции и конфликтную динамику.

Карл Абрагам еще в начале ХХ ст. описывал маниакально-депрессивный психоз через призму амбивалентности к объекту и защитной структуре мании как бегство от потери.

БАР имеет выраженный генетический компонент: наследуемость оценивается примерно в 60–80%. Однако генетическая предрасположенность не детерминистическая, реализация расстройства происходит во взаимодействии с психической средой, особенно ранней.

В психоаналитической теории особое внимание уделяется тому, как ранний опыт отношений с первичными объектами (в основном родителями) формирует психическую организацию ребенка. При БАР нередко оказывается:

Мания в психоаналитической перспективе рассматривается как защита от депрессивной боли, связанной с осознанием зависимости от объекта и страха его потери. Триумф над объектом, отрицание и всемогущий контроль – эти три механизма, описанные Мелани Кляйн как ядро ​​маниакальной защиты.

Отрицание (denial) в маниакальной фазе проявляется не только в настроении, но и в когниции: человек исключает риски, ограничения и реальность собственных возможностей. Это не осознанный выбор, это функционирование психического аппарата.

Цикл БАР, особенно в нелеченном или недостаточно компенсированном состоянии, имеет тенденцию к самоподдержанию. Маниакальные решения (чрезмерные затраты, новые отношения, увольнения с работы) продуцируют реальные потери, питающие последующую депрессивную волну.

Социальная изоляция во время депрессии лишает регулирующих межличностных отношений. Так формируется патологический круг.

Особенно клинически значимы смешанные эпизоды, при которых симптомы обоих полюсов присутствуют одновременно: возбужденная депрессия или дисфорическая мания.

Именно эти состояния ассоциированы с высоким риском для безопасности человека.

Один из самых трудных для восприятия аспектов БАР – это то, что даже имея понимание своей динамики, человек не может сознательной волей остановить цикл. Симптом работает на уровнях, недоступных рефлексии.

В психоаналитической модели повторение связано с компульсией к повторению (Freud, 1920) – бессознательной тенденцией воспроизводить ранние паттерны отношений и конфликты не для того, чтобы их разрешить, а потому что психический аппарат не имеет иного доступного способа их переработки.

Симптоматика, даже болезненная, нередко несет в себе неосознаваемую вторичную выгоду:

• Маниакальная фаза дает временное ощущение всемогущества, исчезновение боли, ощущение «наконец-то живу». Это переживание настолько разительно отличается от депрессивной анестезии, что может неосознанно сохраняться как желаемое.
• Депрессивная фаза может поддерживаться из-за бессознательного самонаказания, запрета на удовлетворение или как способ получить внимание и заботу, которая в другом состоянии недоступна.

Аффективная регуляция – способность модулировать интенсивность переживаний – формируется в ранних диадных отношениях. При БАР она нарушена на функциональном уровне: человек не просто «не умеет» регулироваться, он не имеет доступа к внутреннему регулирующему объекту, который в нормальном развитии интернализируется по опыту достаточно хорошего материнства (Winnicott).

Именно поэтому советы «займитесь спортом», «нормализуйте сон», «мыслите положительно» не только недостаточны, но и нередко усиливают чувство несостоятельности у человека с БАР.

Психотерапия при БАР не заменяет психиатрическое сопровождение и медикаментозную поддержку. Стабилизаторы настроения (литий, вальпроаты, атипичные антипсихотики) являются основой лечения, уменьшающей амплитуду и частоту эпизодов. Без медикаментозной стабилизации психотерапевтическая работа может быть существенно ограничена или контрпродуктивна в острых фазах.

Если у человека обнаруживаются симптомы мании по психотическим признакам, смешанные эпизоды с импульсивностью или выраженная суицидальность – это показание к консультации психиатра и оценке необходимости госпитализации.

Психотерапевт в таких ситуациях действует в координации с психиатром, а не вместо него.

Признаки хронификации, требующие безотлагательного реагирования: частые рецидивы (более двух-трех в год), сокращение межэпизодных интервалов, ухудшение когнитивных функций в межфазный период, снижение комплаенса к лечению.

Если вы хотите понять собственную аффективную динамику и предварительно оценить симптоматику, рассмотрите возможность пройти скрининг биполярного спектра:

Тест MDQ (Mood Disorder Questionnaire)

Это валидированный инструмент, используемый в клинической практике для первоначальной оценки. Важно: результаты теста не диагноз, а лишь ориентиры для дальнейшей консультации со специалистом.

Все материалы этого сайта подготовлены практикующим психоаналитическим психотерапевтом и носят информационный характер. Материалы не являются медицинским диагнозом и не заменяют консультацию врача-психиатра. Конфиденциальность в терапевтических отношениях является основным этическим принципом.